WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZADANIA POLEGAJĄCEGO NA USUWANIU BARSZCZU SOSNOWSKIEGO/2025

WNIOSKODAWCA

Nazwa Instytucji:
Adres:
REGON: NIP:
Telefon: Email:
Nazwa zadania wnioskowanego do dofinansowania
Usuwanie Barszczu Sosnowskiego z terenu:
Etap:
Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby prowadzącej sprawę ze strony Wnioskodawcy
Telefon: Email:
Wypełnia WFOŚiGW
Oznaczenie kodowe zadania:
Data wpływu do WFOŚiGW: nr wniosku:

Prosimy o dokładne wypełnienie niniejszego wniosku oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów. Uprzejmie informujemy, iż niekompletne wnioski o udzielenie dofinansowania nie będą rozpatrywane. Zaświadczenia i opinie załączone do wniosku są ważne 3 miesiące od daty ich wystawienia.

A. Informacje podstawowe

A.1. Wnioskowane dofinansowanie zadania ze środków WFOŚiGW w Szczecinie w formie: (w zł)

A.2. Koszt całkowity zadania: (w zł)

A.3. Cel dofinansowania zadania i przewidywane rezultaty.

A.3.1. Proponowana do zastosowania metoda usuwania Barszczu zgodnie z inwentaryzacją i programem usuwania Barszczu Sosnowskiego

Proszę podać szczegóły innej metody:

A.4. Proponowane terminy wypłaty i wysokość transz dotacji zgodnie z harmonogramem rzeczowo-finansowym

Lp. Wysokość transzy (zł) Termin przekazania
1.
2.
3.
4.

A.5. Informacja o wnioskodawcy.

A.5.1. Osoby upoważnione do podpisania umowy z WFOŚiGW:

1:
Telefon: Email:
2:
Telefon: Email:
3:
Telefon: Email:

A.5.2. Numer rachunku bankowego, na który mają być przekazane środki:

Nazwa Banku:
Numer rachunku:

B. Dane dotyczące zadania.

B.1. Planowana data rozpoczęcia zadania:

B.2. Planowana data zakończenia zadania:

B.3. Zaawansowanie zadania:

· rzeczowe (krótka charakterystyka)
· finansowe (kwotowo w zł) (procentowo)

B.4. Opis efektu ekologicznego:

B.4.1. Całkowita powierzchnia, na której występuje Barszcz Sosnowskiego na terenie gminy wynikająca z posiadanej inwentaryzacji oraz ewentualnych danych dodatkowych w arach

B.4.2. Powierzchnia na której usunięto Barszcz Sosnowskiego od daty opracowania inwentaryzacji do dnia złożenia niniejszego wniosku w arach

B.4.3. Powierzchnia na której będzie usunięty Barszcz Sosnowskiego w ramach przedmiotowego wniosku - w arach

B.5. Numery geodezyjne działek (wraz z adresami) objętych projektem z podaniem szczegółowej lokalizacji

C. Dane finansowe.

C.1. Oświadczenia:

C.1.1. OŚWIADCZENIE O VAT.

Wnioskodawca oświadcza , że podatek VAT:

(pieczęć firmowa wnioskodawcy)
(podpisy i pieczątki imienne osób upoważnionych)

C.1.2. OŚWIADCZENIE O WYBORZE DOSTAWCÓW/WYKONAWCÓW.

Wnioskodawca oświadcza, że przy wyborze dostawców i wykonawców:

(pieczęć firmowa wnioskodawcy)
(podpisy i pieczątki imienne osób upoważnionych)

C.1.3. OŚWIADCZENIE O NIE ZALEGANIU Z PŁATNOŚCIAMI DO URZĘDU SKARBOWEGO.

Wnioskodawca oświadcza, że nie zalega z płatnościami podatków do Urzędu Skarbowego.

(pieczęć firmowa wnioskodawcy)
(podpisy i pieczątki imienne osób upoważnionych)

C.1.4. OŚWIADCZENIE O NIE ZALEGANIU Z PŁATNOŚCIAMI DO ZUS.

Wnioskodawca oświadcza, że nie zalega z płatnościami do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

(pieczęć firmowa wnioskodawcy)
(podpisy i pieczątki imienne osób upoważnionych)

C.1.5. OŚWIADCZENIE O NIE ZALEGANIU Z OPŁATAMI I KARAMI.

Wnioskodawca oświadcza, że ani on, ani podmioty mu podległe nie zalegają z opłatami za korzystanie ze środowiska oraz z karami za przekroczenie warunków korzystania ze środowiska.

(pieczęć firmowa wnioskodawcy)
(podpisy i pieczątki imienne osób upoważnionych)

D. Spis dokumentów dołączonych do wniosku.

W przypadku złożenia dokumentów wymienionych w spisie należy zaznaczyć "X" we właściwym okienku.

1. Dokumenty określające status prawny i zakres prowadzonej działalności.
1. Uchwała organu stanowiącego w sprawie uchwalenia budżetu na bieżący rok.

2. Pozostałe dokumenty.
1. Program usuwania Barszczu Sosnowskiego dla Gminy/Powiatu wraz z inwentaryzacją (wersja elektroniczna).

3. Dokumenty dotyczące zadania.
1. Kserokopia umowy pomiędzy Wnioskodawcą a Wykonawcą (jeżeli jest zawarta).
2. Kosztorys stanowiący załącznik do umowy z wykonawcą – zawierający wyrażoną w zł stawkę – w przeliczeniu na 1 ar – kosztu całkowitego usunięcia Barszczu Sosnowskiego
3. Harmonogram rzeczowo-finansowy sporządzony w oparciu o kosztorys z umowy lub kosztorys inwestorski (gdy nie wybrano jeszcze wykonawcy) – wg wzoru ze strony www.wfos.szczecin.pl
4. Kolorowe zdjęcia działek, na których usuwany będzie Barszcz Sosnowskiego wraz z opisem zawierającym dokładny adres, numer działki.
5. Inne (prosimy wymienić)
Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Szczecinie

Zgodnie z art. 13 i 14 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informujemy, iż:

1. Administratorem danych osobowych jest Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Szczecinie z siedzibą w Szczecinie, ul. Solskiego 3, 71-323 Szczecin.

2. Istnieje możliwość kontaktu z inspektorem ochrony danych poprzez adres e-mail: iod@wfos.szczecin.pl.

3. Dane osobowe przetwarzane będą w celu dokonania analizy złożonego wniosku o dofinansowanie, w następstwie którego może zostać zawarta umowa o dofinansowanie, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b oraz lit. e ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. oraz art. 400 a ust. 1 i art. 411 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (t.j. Dz. U. 2018 r. poz.799 z późn. zm.).

4. Zebrane dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom wykonującym czynności prawne, kontrolne, egzekucyjne oraz serwisowe na rzecz Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Szczecinie z siedzibą w Szczecinie.

5. Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/ organizacji międzynarodowej.

6. Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.

7. Dane osobowe przetwarzane przez WFOŚiGW w Szczecinie przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji celu dla jakiego zostały zebrane, zgodnie z obowiązującym w WFOŚiGW w Szczecinie jednolitym rzeczowym wykazem akt.

8. Osobie, której dane są przetwarzane przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

9. Osoby, których dane są przetwarzane mają prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego na niezgodne z RODO przetwarzanie danych osobowych przez WFOŚiGW w Szczecinie. Organem właściwym dla ww. skargi jest: Urząd Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki 2, Warszawa

10. Podanie danych osobowych jest warunkiem koniecznym do rozpatrzenia wniosku o dofinansowanie, a następnie zawarcia i realizacji umowy. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości złożenia do WFOŚiGW w Szczecinie wniosku o dofinansowanie

Oświadczam(y), że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym i jestem (jesteśmy) świadomy(i) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.

(miejscowosc,data)
(pieczątki i podpisy osób rezprezentujących jednostkę)
Wypełnia WFOŚiGW
Sprawę w WFOŚiGW prowadzą:
Informację o wymaganych uzupełnieniach wysłano dnia:
Data skompletowania wniosku:
Data przekazania do rozpatrzenia przez zarząd WFOŚiGW: